Tricia Taormina’nın BBC’de yayınlanan 25 Ekim 2018 tarihli “One country’s plan to solve the world’s hidden health crisis” başlıklı makalesinin çevirisidir.
Hastanenin kalabalık acil servisinde, Dr. Prabhat Rijal’e her yeri çürük içinde bir hasta geldi. Acile böyle hastalar çok geliyor. Nepal’in kuzeyinde yer alan Ghorahi’de bulunan Rapti Hastanesi doktorları bu tarz vakaları gecede en az bir defa görüyorlar. Genelde hava karardıktan sonra, istismarcı adamlar işten eve gelip içki içmeye başladıkları zaman bu tip vakalar acile gelmeye başlıyor. Hastalar genelde karın ağrısı ya da kulak ağrısı şikayetiyle acile başvuruyorlar ancak hemşireler ve doktorlar hastanın vücudunda semptomların asıl nedenini belli edecek çürük ya da kesik gibi belirtilere bakıyorlar.
Durumdan şüphelenen Rijal kadına neler olduğunu sordu. Hasta, kocası onu dövdüğü için evden kaçtığını söyledi. Kadının saçları hala terden ıslaktı.
Gecenin ilerleyen saatlerinde çocuklar loş ışıklı acil serviste koşuşturup durur, sedyeler hastalarla dolup taşar. Bu yüzden Rijal ve hemşire, kadını özel odalardan birine aldı ve kapıyı kapattı. Normalde uyguladıkları prosedürü takip ettiler. Hastaya istismarın normal olmadığını, kaçınılmaz olmadığını anlattılar. Yapabileceği şeyler olduğundan bahsettiler.
Birkaç dakika sonra hemşire hastayı hastanenin diğer kanadında yer alan tek çatı kriz merkezine götürdü. İstismara uğrayan hastalar burada danışmanlarla ve bir kadın polis memuruyla görüşebiliyor.
Aile içi şiddet, yıllarca devam eden sağlık sorunlarına sebep olabiliyor. Hastanın istismara uğradığını fark etmekle kalmayıp ona yardım edebilecek uzmanlık ve yetkiye sahip olan ilk kişi de genellikle (hatta belki de sadece) doktorlar oluyor.
Çoğu hükümet sağlık kuruluşlarında müdahaleye fazla önem vermiyor. Aile içi şiddet durumlarında hastalara yardımcı olabilmek için hastanelerde destek hizmeti veren ve istismara uğramış hastaları tespit etmek ve yönlendirmek üzere sağlık çalışanlarını eğitime tabi tutan ülkelerin sayısı her geçen gün artıyor. Aile içi şiddet oranlarının çok yüksek olduğu Nepal de bu ülkeler arasında yer alıyor.
‘Diyabet ve astım kadar sık görülüyor’
Aile içi şiddete herkes maruz kalabilir ancak en çok kadınlar istimara uğruyor. Dünyada ilişkisi olan neredeyse her üç kadından biri partnerinden fiziksel ya da cinsel şiddet gördüğünü belirtiyor. Kongo Demokratik Cumhuriyeti ve kuzey Uganda gibi çatışma ortamı yaşanan ülkelerde aile içi şiddet daha çok görülüyor. Bu konudaki görüşlerin değişmesine rağmen Asya, Afrika ve Okyanusya ülkelerinde aile içi şiddet diğer ülkelere göre çok daha olağan karşılanıyor.
Bu durum sadece gelişmekte olan ülkeler için geçerli değil. Danimarka’da her üç kadından biri ve Birleşik Krallık’taki kadınların %30’una yakını hayatlarında en az bir kez aile içi şiddete maruz kaldığını belirtiyor. Kadınların %5’i ise son 12 ayda en az bir kez şiddete maruz kaldığını söylüyor. ABD’de yaşayan kadınların %32’si partnerlerinden fiziksel şiddet gördüğünü, %16’sı ise partnerinin kendisine cinsel şiddet uyguladığını belirtiyor. Fiziksel şiddet vakalarının yaklaşık %4’ü ve cinsel şiddet vakalarının %2’si ise geçtiğimiz yıl içinde gerçekleşti.
Kadınların maruz kaldığı şiddetin sağlık durumları üzerindeki etkileri ağır oluyor.
ABD’de yaşanan aile içi şiddet vakaları her yıl 2 milyon yaralanmaya sebep oluyor. Bu da aile içi şiddetin obezite ve sigara kullanımından daha büyük bir sağlık problemi olduğunu gösteriyor. Aile içi şiddet kronik ağrı, astım, uyku problemleri, huzursuz bağırsak sendromu (IBS), kalp hastalıkları, diyabet, felç ve cinsel yolla bulaşan hastalıklara neden oluyor. Partnerinden şiddet gören kadınların intihar etme riski daha yüksek oluyor ve bu kadınlarda depresyon, anksiyete, panik atak ve travma sonrası stres bozukluğu daha sık görülüyor.
İstismara uğrayan kişilere ilk müdahaleyi yapanlar genellikle sağlık çalışanları oluyor. Örneğin, ABD’de partnerinden şiddet gören kadınlar diğer kadınlara göre 2.5 kat daha sık sağlık kuruluşlarına başvuruyorlar.
Cinayete kurban giden kadınların %40’ı partnerleri tarafından öldürülüyor. Bu yüzden erken müdahale hayat kurtarabilir. Kansas’ta 5 yıl içinde öldürülen 139 kadının vakası incelendiğinde bu cinayetlerin hemen hemen dörtte birinin (34 kadın) aile içi şiddet nedeniyle gerçekleştiği ortaya çıktı. Cinayete kurban giden 15 kadın (bunların 14’ü yaralı halde) öldürülmeden önceki son iki yıl içinde acil servise başvurmuştu. Polisin aile içi şiddet gören 1.554 kişiyle yaptığı bir ankete göre, kurbanların %88’i daha önce boğma teşebbüsünden kurtulduğunu belirtmişti.
Ancak sağlık çalışanları böyle durumlarda hastaya nasıl yardım edeceklerini bilmiyorlar. İngiltere’de 2017 yılında yapılan bir araştırmaya göre, sağlık çalışanlarının aldığı eğitimlerde aile içi şiddet vakalarında ne yapmaları gerektiği konusu yeterince işlenmiyor. ABD’de şiddet mağdurlarının tarama ve danışmanlık hizmetlerinin sigorta tarafından karşılanmasını şart koşan Affordable Care Act (Uygun Fiyatlı Sağlık Hizmeti Yasası)’e rağmen ABD hükümetinin bu konuyla ilgili uyguladığı ulusal bir protokol bulunmuyor.
Avustralya’da sağlık alanındaki müdahalelerin geliştirilmesine yardımcı olan araştırmacı ve aile hekimi Kelsey Hegarty, istismara uğrayan hastaları tespit etme ve yönlendirme konusunda sağlık çalışanlarına verilen eğitimlerin o ülkenin sağlık hizmetlerine ayırdığı bütçeye bağlı olduğunu söylüyor. Hükümet özel ödenekli kuruluşların sağlık çalışanlarına aile içi şiddet konusunda eğitim vermesini şart koşamaz ve birçok hükümet de uygulanacak protokoller ve verilecek eğitimler için ödenek ayırmıyor. Bunun sonucunda da müdahalelerin ve hastanede verilen hizmetlerin iyileştirilmesi görevini sivil toplum kuruluşları üstleniyor.
Hegarty, “Astım ve diyabet kadar yaygın olan ve sağlık problemlerine yol açan bir sorundan bahsettiğimiz düşünülürse şu anki durum gerçekten rahatsız edici,” diyor.
Sağlık çalışanları bu konuda duyarlı olmadıkları zaman sonuçları kötü oluyor. Yakın zamanda yapılan bir araştırmaya göre Lübnan’daki bazı sağlık çalışanları, agresif davranan kadınların maruz kaldıkları şiddeti hak ettiğini düşünüyor.
Hastalar istismara uğradıklarını dile getirmekten çekiniyorlar. Neredeyse her iki kadından birinin istismara uğradığı Nepal’de hastalar, sağlık çalışanlarının kendilerine güleceğinden ya da kendilerini “iyi” bir eş olmamakla suçlayacaklarından korkuyorlar.
Evliliği boyunca kocasından şiddet gördükten sonra Nepal’deki tek çatı kriz merkezine başvuran Neha, “Daha önce başıma gelenleri polise anlattığımda umurlarında olmamıştı, doktorların niye umurunda olsun?” diyor. (Röportaj yapılan kadınların isimleri onları korumak adına değiştirilmiştir.)
Sağlık çalışanlarının Neha gibi istismara uğrayan hastaları tespit edebilmeleri gerektiği konusundaki tartışmalar hala sürüyor. Bazı kişiler, yapılan taramalar sırasında sağlık çalışanlarının hastaya istismara uğrayıp uğramadığını sorması gerektiğini öne sürmüştü. Ancak yapılan araştırmalar bu yöntemin çok işe yaramayacağını gösteriyor. British Medical Journal’da yayınlanan 11 araştırma incelendiğinde, yapılan taramalarının istismara uğrayan hastaları tespit etmeye yardımcı olduğu ancak hastaların destek hizmetlerine ulaşmalarına pek katkı sağlamadığı görüldü. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sağlık çalışanlarının uygulaması gereken cinsiyete dayalı şiddet yönergelerinde bu tip taramaların yapılmasına karşı çıkıyor.
Uzmanlar bu tip taramalar yerine Nepal’in uyguladığı yöntemi ve benzerlerini öneriyorlar.
Nepal’in uyguladığı yöntem
Ghorahi’deki hastanenin tek çatı kriz merkezinde Maya hastane yeşili derme çatma bir yatakta cenin pozisyonunda yatıyordu. Bir önceki gün acil servise başvurmuştu. Danışman Radha Paudel’le görüşmek için bugün tekrar gelmişti. Paudel yatağın yanında çömelmiş, Maya’nın kolundaki çürükleri inceliyordu. Maya’nın yanındaki yastığın üstünde diğer semptomlarının yazılı olduğu bir kâğıt duruyordu: baş ağrısı, sağ elde hematom, kafada şişlik, göğüste, sırtta ve belde ağrı.
Radha, Maya’nın kulağına eğilerek, “Kocanla da gelmiştin,” diyor.
Maya, “O bugün gelmek istemedi,” diyor. Evde çocuklara bakıyormuş.
Aylar önce Maya kocası hakkında şikâyette bulunmuştu. Kocası kısa süreli olarak tutuklanmış, Maya da tek çatı kriz merkezinde çalışan polis memuru Sabita Thapa’nın yardımıyla kocasına boşanma davası açmıştı. Radha gelir kaynağı edinip bağımsızlığını kazanabilmesi için Maya’yı yerel bir kadın topluluğuna yönlendirdi. Maya’nın durumu, sağlık sektörünün aile içi şiddete müdahalede henüz yeterli olmasa da daha iyiye gittiğini gösteriyor. Maya’nın istismara uğramaya devam etmesine rağmen tek çatı kriz merkezi sayesinde birçok hizmete erişme şansı oldu. Kocası evden ayrıldı ve boşanma davası mahkemede görülmeyi bekliyor.
Nepal’de ilk tek çatı kriz merkezi ülkenin merkezinde ve batı kesimlerinde 2011 yılında açıldı ve ülkedeki diğer hastanelerde de hala yenileri açılmaya devam ediyor. 2015 yılında hükümet, Jhpiego ve Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu (UNFPA)’nun da yardımıyla, sağlık çalışanlarının daha fazla şiddet mağdurunu tespit edip kriz merkezlerine yönlendirmesini sağlamak amacıyla yeni bir protokol hazırladı. Protokole artık hükümet tarafından ödenek sağlanıyor.
Himalayalar’ın tepesindeki sağlık ocaklarında çalışan aile hekimlerinden jinekologlara kadar yüzlerce sağlık çalışanı eğitimden geçti.
Ghorahi hastanesindeki uzmanlar, yapılan çok yönlü çalışmalar sayesinde istismar şikayetinde bulunan, psikolojik ve yasal danışmanlık hizmeti alan kadınların sayısında artış olduğunu söylüyor. 2013 yılında yaşadığı istismarı hastaneye şikâyette bulunan kadınların sayısı 74 iken bu sayı 2017 yılında 493’e yükseldi. Bu kadınların çoğu hastaneye bizzat şikâyette bulunmak için gelmiş olsa da istismara uğrayan hastaları tespit edip danışmanlara yönlendiren hemşire ve doktorların sayısı da her yıl artıyor.
Bu protokolün geliştirilmesinde rol oynayan doktorlardan biri olan Saroja Pande, “Sağlıkçılar bu tip vakalara müdahale etmekten korkuyordu,” diyor. “Hastaları destek hizmetlerine yönlendiriyorlardı ancak mağdurlar travma geçirmiş durumda oluyor ve sonraki görüşmelere gelmiyorlardı. Evden çıkmayıp depresyona giriyorlardı. Bazıları intihar ediyordu.”
Artık çok kapsamlı eğitimler veriliyor. Eğitimde teorik bilgiler veriliyor, oyunlar oynanıyor ve canlandırmalar yapılıyor. Sağlık çalışanlarının kanıt sunma amacıyla mahkemeye çağırılmaları halinde hazırlıklı olmaları için mahkeme canlandırması bile yapılıyor.
Eğitimin bir diğer amacı da sağlık çalışanlarının şiddet mağdurlarına empati duymasını sağlamak. Sağlıkçılar istismarla ilgili önyargılarının farkına varıp bunları sorgulamaya teşvik ediliyor. Derste eğitmenler, çalışanlara kısa etek giyen bir kadının saldırıya uğrama sebebinin giyim tarzı olup olmadığını soruyorlar. Daha sonra da istismara uğrama nedenleriyle ilgili yanlış bilgileri düzeltiyorlar.
Eğitim koordinatörü Ishwor Prasad Upadhyaya, sağlık çalışanlarının bu eğitimi sadece işlerinin bir parçası olarak görmelerini istemediklerini dile getiriyor. “Onlara eğer bir şiddet mağduruna yardım etmek içinizden gelmiyorsa o vakaya elinizi bile sürmeyin diyoruz,” diyor.
“Mağdura hizmet etmek istemiyorsan onu başka bir sağlık çalışanına yönlendir.”
Benzer yöntemleri uygulayan başka ülkeler de var. Ruanda, Guatemala, Hindistan, İngiltere, Malezya, Güney Afrika ve Kolombiya gibi ülkelerde de tek çatı kriz merkezleri ve benzer kuruluşlar sağlık merkezlerinde bulunuyor. Ürdün’de sağlık çalışanları için hükümet tarafından uygulanan bir protokol bulunuyor. Dominik Cumhuriyeti’nde bulunan Profamilia gibi üreme sağlığı kliniklerinde de hastalara cinsiyete dayalı şiddet taraması yapılıyor.
Ancak yapılan bu girişimlerde bile bazı ciddi zorluklarla karşı karşıya kalınıyor. Uzmanlar, ülkede sığınma evleri gibi güçlü bir destek hizmeti olmadığı takdirde sağlık çalışanlarına verilen eğitimlerin aile içi şiddete müdahalede yetersiz kalacağı konusunda hemfikir. Ancak çoğu ülke gibi Nepal’de de sığınma evlerine yeterli ödenek sağlanmıyor ve bu evlerde aile içi şiddet mağdurları sadece kısa bir süre kalabiliyor. Kırsal bölgelerde ise sığınma evleri yok denecek kadar az bulunuyor.
Ghorahi’deki hastanede hastaların takibinde gecikmeler yaşanabiliyor, böyle durumlarda hastalar destek hizmeti almak istemeyebiliyorlar. Çok sayıda kadın, sığınacak ailesi ve geçimini sürdürecek gelir kaynağı olmadığı için kocalarını polise şikâyette bulunmak yerine aile danışmanlığı almayı tercih ediyor. Nepal polisi olayı yargıya taşımaktansa ara buluculuk yapmaya çalışıyor ancak ABD’de yapılan araştırmalar bu yaklaşımın riskli olduğunu gösteriyor.
Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu cinsiyete dayalı şiddet koordinatörü Upala Devi, dünyada bu işi yapan sağlık çalışanlarının yaşadığı yıpranma payı oranının da yüksek olduğunu belirtiyor.
Devi, “Aile içi şiddetle mücadelede kısa zamanda gayet iyi gelişmeler kaydettik. Ancak daha yapılacak çok iş var,” diyor.
Aile içi şiddet eğitimi almayan sağlık çalışanları hastalara nasıl yardımcı olabilir?
Uzmanlar bu konuda eğitim almamış sağlık çalışanlarının da istismara uğrayan hastaları tespit etmede ve yönlendirmede hastalara yardımcı olabileceklerini belirtiyor.
Hegarty’nin bu konuda tek bir önerisi var. O da Dünya Sağlık Örgütü’nün yayınlamış olduğu, kadına şiddetle mücadelede işe yaradığı kanıtlanmış öneriler içeren cinsiyete dayalı şiddetle mücadele yönergesini okumak.
Sağlık çalışanının hastaya istismara uğrayıp uğramadığını sormadan önce dikkat etmesi gereken şeyler bu yönergede sıralanıyor. Bunlar mahremiyetin sağlanması, hasta-doktor gizliliğinin sağlanması, protokolü uygulama, hastayı yasal hizmetler ve diğer destek hizmetlerine yönlendirme gibi adımlardan oluşuyor.
Sağlık çalışanlarının, hastalara yaşadıkları istismarla ilgili sorular sorarken nasıl daha duyarlı olabilecekleri konusunda eğitimden geçmeleri gerekiyor. Ancak eğitimin mümkün olmadığı yerde yönergeler sağlıkçılara hastayı nasıl dinleyeceklerini, hastanın ihtiyaçlarını nasıl öğrenebileceklerini ve hastanın yaşadıklarının gerçekliğini nasıl teyit edebileceklerini açıklıyor.
Nepal’de sağlık çalışanları, şüpheli semptomları olan hastalara ve yapılan fiziksel muayeneyle paralellik göstermeyen semptomları olan hastalara karşı her zaman tetikteler. Hastaların ve refakatçilerin davranışlarını da gözlemliyorlar. Pande, “Sağlık çalışanı, hastanın üzgün durduğunu ya da sorulan sorulara değişken cevaplar verdiğini fark ederse hastaya ilişkileriyle ilgili sorular sormalı ya da hastayı nitelikli bir danışmana yönlendirmelidir,” diyor. Hastanın refakatçisi olarak orada bulunan aile üyesi ya da eşi hastayı sağlık çalışanıyla yalnız bırakmak istemiyorsa bu da hastanın istismara uğradığının bir göstergesi olabilir.
Jinan Usta, Lübnan’da sağlık çalışanları için eğitim programı tasarlamış bir doktor. Usta, eğer hasta istismarcısından ayrılmak istemiyorsa güvenlik önlemleri alınması gerektiğini belirtiyor. Sağlık çalışanları öncelikle hastaya kendisine uygulanan şiddetin sıklığının ya da derecesinin artıp artmadığını, evde ateşli silah ya da kesici aletlerin bulunup bulunmadığını sormalıdır. Evde silah veya kesici aletler bulunuyorsa, istismarcı şiddet eğilimi gösterdiği zaman hastanın derhal evden çıkması istenir.
Hastanın alabileceği başka güvenlik önlemleri de vardır. Kapalı alanlara saklanmaktan kaçınmak, acil durumda arayabileceği kişinin numarasını telefona kaydetmek, kesici aletleri ortadan kaldırmak ve acil durumda evden hızlıca çıkabilmek için ön kapıyı kilitlememek bu önlemlerden bazılarıdır.
Usta, aile içi şiddet mağdurlarının seslerini duyurmalarına izin vermenin bile onları güçlendirdiğine inanıyor. “Bu kadınları dinlemek ve hayatta yalnız olmadıklarını göstermek bile yeterli oluyor,” diyor.
Sabita da Usta’yla aynı fikirde. Geçenlerde muson yağmurlarının aniden bastırdığı bir akşamüstü, Ghorahi’deki kriz merkezine gitti. Bir köşeye oturup evraklarla uğraşan çalışanları izledi.
Kocası tarafından istismara uğradığını şikâyette bulunmak için üç yıl önce yine buraya gelmişti. O zamandan beri danışmanlık almaya devam ediyor. Kocasının evine geri dönmüş olsa da kriz merkezindeki çalışanlar kocasının depresyon tedavisine başlamasına yardımcı olduktan kısa bir süre sonra kocasının onu istismar etmeyi bıraktığını söylüyor. O da aile içi şiddet mağduru kadınları kriz merkezine yönlendiriyor.
Sabita, “Burada çalışanlar bize kendi anne babamızdan daha iyi davranıyor,” diyor.
Ana görsel: Sığınma evinin kapısında Neha bahçeye bakıyor.
