Ed Yong’un 21 Eylül 2020’de The Atlantic’te yayımlanan The Core Lesson of the COVID-19 Heart Debate adlı makalesinin çevirisidir.
Geçen Pazartesi, öğlene doğru kardiyolog Amy Kontorovich’i aradığımda sesi yorgun geldiği için özür diledi: “Sabah altıdan beri laboratuvarımda kalp hücrelerini SARS-CoV-2 ile enfekte ediyorum.” Bu deney, hava yoluyla bulaşan ve başlıca akciğerleri ve solunum yollarını enfekte eden bir virüs için garip bir deney gibi gelebilir ama SARS-CoV-2, COVID-19 pandemisinin arkasındaki yeni koronavirüs, kalbe de zarar verebiliyor. Bu kadarı pandeminin ilk aylarında bazı COVID-19 hastaları solunum sıkıntısıyla hastaneye yatırılıp kalp yetmezliğinden yaşamını kaybettiğinde barizdi. “Kardiyaloglar Mart’tan beri bunu düşünüyor,” dedi Mount Sinai’de çalışan Kontorovich, “veriler yavaşça birikiyor.”
Otopsilerde kalpte koronavirüsün genetik materyaline rastlandı ve kalbin kas hücrelerinde viral parçacıklar bulundu. Deneyler SARS-CoV-2’nin kalp hücrelerinin laboratuvar ortamında çoğaltılmış versiyonlarını yok ettiğini keşfetti. Çeşitli çalışmalar an itibariyle hastaneye kaldırılan COVID-19 hastalarının kabaca yüzde 10 ila 30’unun yüksek troponin – kalbin kas hücreleri zarar gördüğünde kana salgılanan bir protein – seviyeleri olduğunu gösteriyor. Bahsi geçen hastaların ölüm riski kalbinde zedelenme işareti olmayan diğer hastalara göre daha yüksek.
Bu şiddetli semptomlara sahip hastalar için endişe vericiyken, daha yakın zamanda birkaç araştırma COVID-19’un, hafif semptomları olan ya da iyileşmiş hastalarda bile kalp yangısına ya da kalp kası iltihabına yol açabileceğini ortaya attı. Bu sonuçlar tartışmalı ama endişe vericiydi. Virüsler sıklıkla kalp kası iltihabına yol açıyor ve bir sürü vakada kendi kendine çözülüyor. Fakat ilerlediğinde daha ciddi kalp rahatsızlıklarına dönüşebiliyor, hatta gençlerin ani ölüm sebeplerinin başında geliyor. Bu araştırmaların iki üniversitenin Amerikan futbolu konferanslarının – Big Ten ve Pac-12 – sonbahar sezonlarını iptal etmesinde payı oldu. (Big Ten o zamandan bu yana kararını değiştirdi ve Pac-12 kararını yeniden değerlendiriyor.)
Gelişmeler sadece COVID-19’un gizemini daha da artırdı. Yeni hikayeler ve bilimsel makaleler COVID-19’u başka hiçbir şeye benzemeyen acayip bir virüs olarak resmetti ve belki de bir solunum hastalığı değil de damar rahatsızlığı olarak gözden geçirilmesi gerektiğini öne sürdüler. Ama konuştuğum birtakım kardiyolog ve virologlar bu çeşit iddiaların abartıldığını söylüyor. COVID-19 ciddiye alınması gereken zor bir hastalık ama o kadar da tuhaf değil. Öyle görünüyor, çünkü kısmen yeni ve müthiş yaygın. Bu yüzden de diğer virütik hastalıkların talep etmediği kadar dikkat istiyor. Yüzlerce araştırma onu çalışıyor. Milyonlarca insan enfekte olmuş durumda. Ve her araştırma, her yeni hikaye ve her olağandışı detay nabzı hızlandırıyor.
Bir virüsün bakış açısından, kalp hem kolay hem de berbat bir hedef. Ulaşması ve istila etmesi kolay çünkü vücudun her tarafından kan topluyor ve beynin aksine koruyucu zara sahip değil. Ama kalbi enfekte etmek aynı zamanda virüsün kolayca yayılmasını sağlayacak semptomları tetikleyemeden – öksürme, hapşırma, ishal ya da kusma – taşıyıcının ölümüne yol açma riskine sahip. Bu nedenle yalnızca kalbi etkileyen virüs diye bir şey yok, diyor North Carolina Üniversitesi viroloğu Efrain Rivera-Serrano.
Ama virüsler rastlantısal olarak kalbi etkileyebilir. Batı dünyasında kalp kası iltihabının en yaygın nedeni olacak kadar sık gerçekleşiyor. En az 20 bilindik virüs bu durumu tetikleyebiliyor, grip, Zika, dengue ateşi ve kızamığa yol açanlar dahil.
Liste aynı zamanda orijinal SARS virüsünü de kapsıyor: Toronto merkezli bir araştırma otopsi yapılan yirmi kalbin yedisinde virüsün genetik materyaline rastladı. Bu kalplerde aynı zamanda kalp kası iltihabı vardı. Buna karşın otopsi yapılan ve yeni koronavirüsün izini taşıyan kalplerde, bazı istisnalar dışında, bu durum söz konusu değil. Virüs dokuda mevcut ama bir şey yapıp yapmadığı belirsiz.
Ama bir virüsün ortalığı alt üst etmesi için kalpte bulunmasına gerek yok. Akciğerlere saldırıp kalbi oksijenden mahrum bırakarak ya da tüm vücudu etkileyen enflamatuvar bağışıklık tepkisi tetikleyerek dolaylı yoldan hasar yaratabilir. Başlıca sindirim sistemini (örneğin enterovirüsler) ya da solunum sistemini (adenovirüsler) etkileyen virüsler bile, enfeksiyon bölgesinde üretilen moleküller kan dolaşımıyla taşındığında, bu şekilde kalp kası iltihabına neden olabilir. Örneğin, Coxsackie B, en yaygın boyutta araştırılan viral kalp kası iltihabı nedeni ama birincil olarak dışkı yoluyla bulaşan bir bağırsak virüsü; kalbi enfekte edebilir ama hasarın çoğunu bağışıklık sistemi üzerinden yaratıyor.
“Bir virüsün sadece kalbe, sadece damarlara ya da sırf solunuma ilişkin olduğunu söylemek işleri haddinden fazla basitleştiriyor,” diyor Texas Children’s Hospital’daki kardiyolog Paul Checchia. “Bir patojen vücudumuza saldırdığında, tüm vücut tepki veriyor.” SARS-CoV-2 bir istisna değil. Bağışıklık sisteminin bu koronavirüse karşılığı geç ivme kazanabilir ama sonrasında uzun ve şiddetli devam edebilir. Böylesine aşırı bağışıklık tepkileri grip gibi solunum virüslerinin tetiklediklerine benzer fakat daha sert ilerler. Kalp daha şiddetli geçen bu çapraz ateşte kalabilir.
Peki bu ne sıklıkla gerçekleşiyor? Pandeminin ilk aylarında kalp hasarlarının riski “hastalığın şiddetiyle doğru orantılıydı” diyor Neel Chokshi, University of Pennsylvania’nın spor kardiyoloğu. Ama Temmuz’da, Almanya’daki University Hospital Frankfurt’ta Valentina Puntmann tarafından yönetilen bir ekibin bulguları durumu karmaşıklaştırdı. Araştırmacılar COVID-19’dan iyileşen insanların (hiç hastaneye yatırılmamış olanlar dahil) yüzde 78’inde 2 ay sonra hala emarla görüntülenebilen bir tür kalp anormalliği olduğunu gösterdi. Yaklaşık yüzde 60’ında hala kalp kası iltihabına ilişkin belirtiler vardı.
Yapılan çalışma patladı. COVID 19’un gözle görülür biçimde hasta olmayan insanların kalplerinde gizli ve uzun süreli hasara yol açabileceği ihtimali üzerine bir makale dalgası doğurdu ve anlaşıldığı üzere üniversitelerdeki atletlerin oynayıp oynamaması gerektiğine dair kararları etkiledi. Bu hararetli tartışmalar beraberinde hararetli itirazları getirdi. Diğer bilim insanları araştırmayı çeşitli hatalar yüzünden – eksik, hatalı raporlandırılmış ya da yanlış istatistiklerle analiz edilmiş verilere dayanmakla – ağır bir şekilde tenkit etti. Frankfurt ekibi araştırma makalelerinde gerekli düzeltileri yaptılar ancak araştırmanın temel sonucu hala geçerliliğini koruyor.
“Verilerin doğru olduğunu düşünüyorum,” diyor araştırmaya bizzat dahil olmayan, Penn Medicine’de kalp görüntüleme uzmanı Tiffany Chen. “Bunlar göreceli olarak sağlıklı, hafif COVID-19 vakalarıydı ve birçok anormalliğe sahiptiler. Huzursuz edici.” Ama bu bulguların klinik imaları – semptomları azalmış ama emar görüntülerinde olağandışılıklar olan COVID-19 hastaları için ne anlama geldikleri- hala anlaşılmış değil, diyor.
Viral kalp kası iltihabı her zaman sorun teşkil etmiyor. Hayatınızın bir aşamasında hiç farkına varmadan kalp kası iltihabıyla yaşamış olmanız ihtimal dahilinde. Bazı insanlar iyileşiyor fakat geride bıraktığı kalıcı yara izleri kalplerini zayıflatıyor ve yıllar sonra ortaya çıkan sorunların riskini artırıyor. Üçüncü bir grupta ise enflamasyon, kalp atışı bozuklukları, kalp yetmezliği hızlıca kötüleşiyor.
Son iki netice ender ve “kesin yüzdeler vermek oldukça zor,” diyor Chokshi. Doktorlar genellikle viral kalp kası iltihabını sadece üçüncü grupta, ciddi semptomlar emar ve diğer tanı testlerini icap ettirdiğinde görüyor. Grip olan herkese emar çekmiyoruz, o yüzden kaç kişide enflamasyon olduğunu ya da ne gibi uzun vadeli sonuçlara yol açtığını bilmiyoruz,” diyor Marta Gulati, University of Arizona kardiyoloji şefi. Örneğin, Checchia yürüttüğü iki adet küçük çaplı araştırmada, RSV (solunum yollarıyla ilişkili yaygın bir virüs) ile hastaneye yatırılan çocukların yüzde 40 ila 55’inde kalp hasarını gösteren belirtiler buldu. Taburcu olurken tamamen normal görünüyorlardı,” diyor. “Ama onlara aylar ya da yıllar sonra kontrol amaçlı bakmak için gerekli fonu bulamadık.”
Bu bilgi olmadan Frankfurt COVID-19 araştırmasındam ya da benzerlerinden ne çıkarmak gerektiğini söylemek zor. Evet, bazı hastalarda kalp kası iltihabı mevcut ama bu ne demek? Rakamlar diğer solunum yollarını etkileyen virüslere oranla nasıl? Kalp kası iltihabı olan COVID-19 hastaları tamamen iyileşiyor mu, yoksa bazılarının uzun vadeli sıkıntıları mı var? Bu virüs olağandışı bir şey yapıyor mu, yoksa araştırmacılar onu sadece diğer virütik enfeksiyonlara kıyasla daha mı derinlemesine inceliyor? Şimdilik kesin bir şey söylemek zor.
Kaygı, COVID-19’un ne yapıyorsa büyük ölçekte yapıyor olmasından kaynaklanıyor. Orijinal 2003 SARS salgını sadece 8,000 insanı enfekte etti, 800’den biraz az insanı öldürdü ve üç ay sonunda sona erdi; kalp üzerindeki etkisi “bilimsel literatürün çöplüğünde kayboldu,” diyor Checchia. SARS-CoV-2, bunun aksine, en az 31 milyon insanı enfekte etti ve en az 960 bin insanın ölümüne yol açtı. Etkileri öncülerinden binlerce kat daha bariz. Başka viral hastalıklardan daha kötü olmasa bile, uzun vadeli etkileri ve riskler pek çok kalp hastalığına işaret edebilir.
Şükür ki, “COVID-19’lu büyük kitlelere rağmen, açıklanamayan kalp kası iltihabıyla hastaneye giriş yapan bir hasta akını olmadı,” diyor Venkatesh Murthy, University of Michigan’da bir kardiyolog.
Yine de pek çok araştırmacı uzun vadeli araştırmaların önemli olduğunu söylüyor. “Daha çok erken” diyor Chen ve devam ediyor, “kalp yetmezliği etkilerini görebilmek için aylarca, hatta yıllarca bu hastaların takibini yapmalıyız.”
Bu, an itibariyle hasta olan insanlar için tedirgin edici olabilir. Aylardır elden ayaktan düşürücü COVID-19 semptomlarıyla cebelleşen uzun vadeli hastalar “medyanın bu çeşit araştırmaları yorumlayış biçimine haklı olarak sert tepki veriyorlar,” diyor Kontorovich. Ama şimdilik, kalp kası iltihabı sorununu ve uzun süreli korona olgusunu ayrı meseleler olarak görüyor.
Bazı uzun süreli hastalara disotonomi – açıklanmaz şekilde hızlı kalp atışı ya da aniden düşen tansiyon dahil otonom bedensel işlevlerde düzensizlik yaratan bir grup bozukluk – teşhisi konulmuş. Ama kalp kası iltihabından sonra geçmek bilmeyen kalp problemleri yaşayan insanlar genelde uzun süreli korona hastalarının kronik semptomlarını taşımıyor ve tipik olarak kalplerinde uzun süreli hastaların sahip olmadığı ölçülebilir değişimler var. “Aralarında bağlantı olabilir ama daha kanıtlanmadı,” diyor Kontorovich.
Üniversiteli atletler de acil kararlarla yüz yüze. Geçtiğimiz iki ayda, yirmi yaşındaki Amerikan futbolu oyuncusu Jamain Stephens Jr. kalbindeki bir pıhtı sonucu ölürken, yirmi yedi yaşındaki basketbol oyuncusu Michael Ojo antrenman sırasında kalp krizi geçirip yaşamını yitirdi. İkisi de daha önceden COVID-19 kapmıştı.
En son çalışmalardan birinde, Ohio State University’deki bir araştırma ekibi COVID-19 testi pozitif çıkan ve semptomsuz ya da hafif semptomlara sahip 26 üniversiteli atletin kalplerini görüntüledi. Dördünde – yüzde 15 – kalp kası iltihabı belirtileri vardı. Ama Ohio araştırması COVID-19 olmayan benzer atletlerin bulunduğu bir kontrol grubunu incelemedi. Sağlıklı atletlerin kalplerinde bile antrenman eğitimleri sürecinde, “enfeksiyona ya da yara dokusu oluşumuna benzer” özelliklerin dahil olduğu değişimler meydana geliyor, diyor Arizona Üniversitesi’nde kardiyolog Gulati.
Atletler klinik kalp kası iltihabı ile hastalandıklarında – yani, bariz kalp problemi belirtileriyle – enfeksiyonun doğal akışıyla sonuçlanıp kalbe kendini toparlamak için şans tanımak adına en az üç ay boyunca oyun dışı bırakılıyor. Şimdi soru şu: COVID-19 sonrası, hiç semptom göstermeyen ve sadece tıbbi görüntüleme araçlarıyla teşhis edilen belirtisiz kalp kası iltihabı olan insanları ne yapmalı?
Chokshi, spor kardiyoloğu, bu anormalliklerin kalp yetmezliğine yol açma riskinin “çok, çok düşük” ama “sonucun felaket” olduğunu söylüyor. The American College of Cardiology (Amerikan Karidyoloji Akademisi) COVID-19 testi pozitif çıkan tüm atletlerin hiçbir belirti göstermeseler bile en az iki hafta dinlenmesini öneren bir rehber yayınladı.
Kalp kası iltihabı bir yana, bu rehber oyuncuların virüsü birbirlerine bulaştırmasını durdurmak adına anlam taşıyor, özellikle bir sürü üniversite geniş çaplı salgınlarla mücadele ederken. “Bu sorundan bağımsız olarak Amerikan futbolu oynamamak için bir sürü neden var,” diyor Murthy. “Zaten COVID-19’u ciddiye almamız için bolca bulgu var.”
Pandemiler yaygınlık kazandıkça daha da tuhaf hissediliyorlar. Ebola 1976’da saptandı ama gözleri etkileme yetisi, menide kalıntı bırakması ve sağ kalanları uzun vadeli komplikasyonlarla uğraştırması 2014 ile 2016 arasında Batı Afrika’da 28 bin insanı enfekte edene kadar kavranmamıştı. Zika 1947’de saptandı ama mikrosefaliye yol açtığı – bebeklerin normalden küçük başlarla doğduğu bir hastalık – 2015’te patlayan salgına kadar bilinmiyordu.
Milyonlarca insan enfekte olduğunda, nadir görünen olaylar olağanlaşıyor ve gözden kaçan durumlar aniden öne çıkıyor. Bu da, sözü geçen hastalığın birçoğundan daha garip olduğu ve özünde bambaşka bir şey olduğu için dünyayı alt üst ettiği hissini yaratıyor.
COVID-19’un tek farkı bir pandemi sırasında herkesin karşısına çıkması. Dünya aylar içinde tamamen kayıtsızlıktan detayların saldırısına maruz kaldığı bir noktaya evrildi. Virüs kalbi etkiliyor. Aynı zamanda, beyni. Tuhaf belirtiler var. Çocuklarda pek çok sistemi etkileyen enflamatuvar sendrom. Tekrar enfekte olan vakalar. Bu olaylardan bazıları SARS-CoV-2’ye özel olacaktır. Diğerleri de, başka bir virüs aylar içinde milyonları etkilerse yine belirecektir.
Pandeminin şiddeti azımsanmamalı. COVID-19’un kalp üzerindeki etkilerine ilişkin bazı iddialar aşırı olabilir ama bu virüsün zararsız olduğu anlamına gelmez. Diğer taraftan, COVID-19’un gribe eşdeğer olduğuna yönelik iddialar açıkça yanlış. Gerçek, bu yanıltıcı ikiliğin arasında yatıyor ve sırf enfeksiyonların, ölümlerin ve kalıcı güçsüzlüklerin kanıtladığı üzere yine de çirkin. “Bir denge bulmak zor,” diyor Rivera-Santos. “Diğer her şeyden öylesine farklı, bir anda vücuda şunları yapan kıyamet senaryosundan türeme bir zombi virüsü değil. Yine de yaşananları önemsizleştirmek de istemeyiz.”
Gerçekten de COVID-19, viral enfeksiyonların yeterince değer verilmeyen yanlarını gün ışığına çıkartarak hastalıklara dair genel anlayışımızı değiştirebilir. Mesela, viral kalp kası iltihabının uzun vadeli sonuçları hala belirsiz çünkü “aynı virüse maruz kalmış yüzlerce insanı kısa bir zaman dilimi içinde belirlemek çok güç olabilir,” diyor Murthy. Bu artık doğru değil. Ve araştırmalara olanak tanımanın ötesinde, pandemi ayrıca böylesi araştırmaların önemini açığa çıkarıyor. “Bu üzerinde çalışmamız gereken bir sorun,” diye ekliyor Murthy.
COVID-19 çoktandır gölgede bırakılmış olaylara ışık tutuyor. Mesela, uzun süredir hasta olanların yaşadığı bir sürü kalıcı belirtiler – disotonomi ve kronik yorgunluk sendromu gibi – diğer viral enfeksiyonlar tarafından tetiklenen hastalıklara benzer. Bu rahatsızlıklar on yıllardır baştan savılıp önemsizleştirilmişti. Pek az doktor onlarla nasıl başa çıkılması gerektiğini biliyor. Çok az bilim insanı onlar üzerinde çalışıyor. Bu aynı anda benzer problemlere sahip yüzlerce insanın ortaya çıkmasıyla ve tanınırlık ile araştırma talepleriyle değişebilir. Bir pandemide, daha önceden önemsenmeyen deneyimler dikkat çekiyor. Belki de bu durum bize hiçbir deneyimi baştan savmamak gerektiğini anlatıyor.
Ana görsel: Deagostini / Getty.
